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Servicio de Ginecología
Hospital Universitario Vall d'Hebron
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Ginecología Oncológica y Patología TGI
Principales procesos asistenciales
Cáncer de cérvix

Introducción y epidemiología

A nivel mundial, el cáncer de cérvix uterino es el cáncer genital femenino más frecuente, representando el segundo cáncer ginecológico en frecuencia a nivel mundial y el tercero que causa más mortalidad. En España, el cáncer genital más frecuente es el de endometrio, seguido por el cáncer de ovario y por el de cérvix. La edad de máxima incidencia del cáncer cervical se sitúa entre los 50 y 55 años, registrándose una incidencia estimada ajustado por edad en España de 8.5 casos por 100.000 mujeres/año.

A pesar de las campañas de prevención de cáncer de cérvix, solamente un 25% de las pacientes con cáncer están asintomáticas en el momento de establecer el diagnóstico. El signo más frecuente es la hemorragia genital en forma de coitorragia, alteraciones o hemorragia postmenopáusica. Otros síntomas como flujo vaginal maloliente, pérdida de peso, dolor y síntomas secundarios a enfermedad metastásica son menos frecuentes.

El tratamiento del cáncer de cérvix es complejo y depende de múltiples factores: características del tumor, estadio de la enfermedad y estado de la paciente.

El tratamiento de elección del cáncer de cérvix inicial a partir del estadio IA2 consiste en la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica, con o sin determinación del ganglio centinela. La indicación de tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia concomitante viene determinada por la positividad ganglionar, la afectación de los margenes quirúrgicos, la afectación paracervical, y la permeación de los espacios linfovasculares junto a invasión estromal profunda.

El tratamiento de elección en el cáncer cervical localmente avanzado consiste en la realización de una cirugía de estadificación preterapéutica mediante linfadenectomía lumboaórtica extraperitoneal laparoscópica y la administración posterior de tratamiento concomitante de radioterapia y quimioterapia. Esta cirugía prevía permite evaluar la enfermedad de forma inicial, tiene un valor pronóstico y permite acotar los campos de irradiación.

 

Diagnóstico y estadificación

La definición de la extensión de la enfermedad se realiza de forma clínica, con estudios diagnósticos no invasivos y en casos seleccionados mediante estadificación quirúrgica por vía laparoscópica.

  1. Procedimientos diagnósticos
    • Exploración clínica:
      - Palpación de ganglios linfáticos
      - Exploración genital completa
      - Exploración bajo anestesia
    • Otros procedimientos:
      - Biopsia
      - Conización
      - Histeroscopia
      - Colposcopia
      - Legrado endocervical
      - Cistoscopia
      - Rectoscopia
    • Estudios radiológicos:
      - Urografía endovenosa
      - Enema opaco
      - Radiografía de tórax
    • Estudios opcionales:
      - Tomografía
      - Resonancia magnética
      - Ecografía vaginal
      - Gammagrafía ósea
      - Laparoscopia
      - PET-TAC

     

    Los estadios de la enfermedad se definen por la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), recientemente modificada en el año 2009:

  2. Estadios de la figo
  3.  

    ESTADIO I: El estadio I es el carcinoma estrictamente limitado al cérvix; no se debe tener en cuenta la extensión al cuerpo uterino.

    ESTADIO IA: Carcinomas invasivos sólo diagnosticados por microscopio. Todas las lesiones no microscópicas aún con invasión superficial se consideran como cáncer en estadio IB. La invasión se limita a la invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm* y no más de 7 mm de ancho. (*La profundidad de la invasión no debe ser mayor de 5 mm desde la base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glándulas. La invasión del espacio vascular, ya sea venoso o linfático, no debe alterar la clasificación.)

    Estadio IA1: Invasión del estroma de no más de 3 mm de profundidad y no más de 7 mm de diámetro.

    Estadio IA2: Invasión estroma de más de 3 mm pero no de más de 5 mm de profundidad y no más de 7 mm de diámetro.

     

    ESTADIO IB: Lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas de mayor extensión que el estadio IA.

    Estadio IB1: Lesiones clínicas de no más de 4 cm de tamaño.

    Estadio IB2: Lesiones clínicas de más de 4 cm de tamaño.

     

    ESTADIO II: En el estadio II el carcinoma se extiende más allá del cérvix uterino, pero no llega a la pared pélvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega al tercio inferior.

    Estadio IIA: La parte superior de la vagina se encuentra afectada sin llegar al tercio inferior. No hay afectación clínica del parametrio.

    Estadio IIA1: Lesión clínicamente visible =4.0cm en su mayor dimensión.

    Estadio IIA2: Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión.

    Estadio IIB: Afectación del parametrio proximal, pero sin llegar a la pared pélvica lateral.

     

    ESTADIO III: El estadio III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas.

    Estadio IIIA: Sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina.

    Estadio IIIB: Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.

     

    ESTADIO IV: El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis misma o ha afectado clínicamente la mucosa vesical o rectal.

    Estadio IVA: Propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis.

    Estadio IVB: Propagación a órganos distantes.

     

    Notas sobre la estadificación:

    - El diagnóstico del estadio "IA" debe basarse en el estudio de un cono que tiene que incluir la lesión completamente.

    - Un parametrio indurado y fijo a la pared pélvica, pero no nodular, debe ser calificado como estadio IIB.

    - Debe ser clasificado como estadio IIIB si el parametrio es nodular en la pared pélvica o si el crecimiento tumoral se extiende a la misma pared pélvica.

    - La presencia de edema bulloso como tal no permite clasificar un caso como estadio IVA. Los surcos y retracciones de la pared deben interpretarse como signos de afectación submucosa si permanecen fijos al tumor durante la movilización del mismo en la exploración citoscópica. El hallazgo de una citología maligna en el lavado vesical requiere biopsia de la pared.

    - Cuando hay duda con el estadio, es obligatorio asignarlo al más precoz. Una vez asignado y el tratamiento ha sido iniciado no puede ser cambiado como consecuencia de hallazgos posteriores.

    La estadificación quirúrgica consiste esencialmente en el muestreo linfático aórtico y pélvico, preferiblemente mediante abordaje extraperitoneal o transperitoneal laparoscópico, y la exploración directa de la cavidad abdominal para descartar carcinomatosis o extensión tumoral a la pared pélvica. Esta cirugía, realizada en los cánceres de cérvix localmente avanzados, permite una evaluación preterapéutica de la extensión de la enfermedad y su razón de ser deriva de la inexactitud de la estadificación clínica.

Tratamiento

  • Cirugía: El tratamiento primario de elección en los estadios iniciales (estadio IA2-Ib1-IIA1) es la cirugía, que consiste en histerectomía radical con o sin anexectomía bilateral y linfadenectomía pelvica bilateral. Previamente a la realización de la linfadenectomía puede determinarse el ganglio centinela mediante análisis peroperatorio. En casos de deseo genésico y en tumores exocervicales de tamaño hasta 2 centímetros puede realizarse una traquelectomía radical con conservación del cuerpo uterino y de los anejos.

    La vía de abordaje quirúrgica puede ser laparotómica, laparoscópica, laparoscópica-vaginal o robótica.
  • Radioterapia y quimioterapia concomitante: Tiene su aplicación en los tumores localmente avanzados, después de realizar una estadificación quirúrgica para evaluar el estado de los ganglios retroperitoneales. Se puede administrar en forma de radioterapia externa pélvica y/o aórtica y/o en forma de braquiterapia en conjunción con quimioterapia basada en platino.

    En algunos de caso de contraindicación a la cirugía puede realizarse radioterapia con intención curativa.
  • Quimioterapia: En los estadios IVB con metástasis a distancia puede administrarse quimioterapia.