Català  |  Castellano

Servei de Ginecologia
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Àrea Materno-Infantil

Passeig de la Vall d'Hebron, 119-129 - 08035 Barcelona
Telèfon: 93 489 30 00
info@ginecologiavhebron.com
Unitats > Gin. Oncològica i Patologia TGI > Principals processos assistencials > Neoplàsies intraepitelials de vulva (VIN)
Ginecologia Oncològica i Patologia TGI
Principals processos assistencials
VIN: Neoplàsia vulvar intraepitelial

Definició i classificació

El terme VIN es refereix a la lesió precursora del càncer de vulva. Es tracta d'una anomalia de l'epiteli de la vulva la importància radica en la seva possibilitat de transformació maligna en un període llarg de diversos anys.
A diferència de la neoplàsia cervical intraepitelial (CIN), precursora del càncer de cèrvix, la VIN és molt menys freqüent i la seva possibilitat de progressió d'una lesió maligna molt menor, al voltant del 10%.
Fins al 2005, la VIN es classificava igual que el CIN, en VIN 1, o de baix grau, sense potencial maligne, i VIN 2-3, o d'alt grau que sí que és precursora de càncer vulvar. Però avui dia s'admet que el VIN 1 és simplement un condiloma, produït per infecció per virus del papil·loma humà (VPH) de baix risc oncogènic.
Així des de 2005, només considerem VIN, la VIN d'alt grau. Aquesta es classifica al seu torn en VIN comú o clàssica de causa similar a la CIN, és a dir produïda per una infecció VPH d'alt risc oncogènic, en el 80% de casos pel VPH tipo16, i la VIN diferenciada que no té relació amb el VPH, sinó que s'associa a malalties cròniques de la vulva com el liquen esclerós, i és menys freqüent.

 

Història natural

Hem vist que existeixen 2 tipus de VIN, cadascuna de les quals presenta una història natural diferent.
La VIN clàssica produïda pel VPH, afecta a dones joves amb relacions sexuals, i pot presentar en forma de múltiples lesions a la vulva, perineu i perianal, amb risc de progressió baixa i amb certa possibilitat de regressió espontània o en forma d'una sola lesió, amb menor possibilitat de desaparició espontània.
En conjunt la possibilitat de progressió a càncer de la VIN clàssica és del 9%. És el tipus de VIN més freqüent i ha augmentat en les últimes dècades de la mateixa manera que totes les formes d'infecció VPH (condilomes, CIN) pel canvi en els hàbits sexuals de la població. Però a diferència de la CIN que afecta el 25% de les dones entre 20 i 30 anys, la VIN és rara i apareix habitualment en dones amb sistema immunitari disminuït, infectades pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) o amb història d'un trasplantament. Ocasionalment afecta dones sanes.
El pic d'edat de major prevalença són els 40 anys per després disminuir amb els anys.
Aquest tipus de VIN no passa en dones sense relacions sexuals, i és prevenible amb la vacuna VPH en la gran majoria de casos.

La VIN diferenciada és encara menys freqüent i afecta majoritàriament a dones d'elevada edat. Es presenta com a lesió única normalment al voltant de clítoris i en un terç dels casos s'acompanya de liquen esclerós. (El risc de transformació maligna del liquen no es coneix amb exactitud però es calcula que és del 5% encara que possiblement és menor). No té cap relació amb el VPH, no ha augmentat en les últimes dècades i no podem evitar-lo amb la vacuna VPH.

El risc de progressió de VIN diferenciada a càncer és major, al voltant del 20% i moltes vegades quan es diagnostica la lesió ja existeix un càncer de vulva associat a ella.
De fet la majoria de càncers de vulva afecten a dones grans, associats a aquest tipus de VIN. El càncer de vulva amb prou feines ha augmentat en les últimes dècades.

 

Clínica

La VIN es presenta en forma d'una o diverses pàpules, és a dir, lesions sobreelevades, de superfície gruixuda, de color blanc, pigmentades (fosques) o rosades. Poden ulcerar.
Es localitza en zona propera al clítoris, en introit vaginal, forquilla vulvar, llavis menors i majors, perineu i al voltant de l'anus.
En la meitat dels casos és pruriginosa i ocasionalment pot sagnar, la qual cosa ens obliga a descartar el càncer, que podria estar present.
En dones joves pot acompanyar de condilomes (berrugues produïdes per infecció VPH de baix risc) o de lesions blanques pruriginoses característiques de liquen esclerós, en dones de més edat.

 

Diagnòstic

El diagnòstic es realitza mitjançant exploració vulvar amb una lupa o colposcopi i biòpsia de les lesions. A diferència de la CIN, la citologia a la vulva no té cap valor diagnòstic.

 

Tractament

El tractament de la VIN és difícil per 2 raons: d'una banda la vulva té una funció sexual anatòmica que cal preservar i segon, donada la gran extensió de la superfície de la vulva és possible que la lesió reaparegui: si persisteix la infecció VPH pot reaparèixer la lesió en una altra zona de la vulva.
El tractament ha de ser individualitzat en cada cas, segons les característiques de la lesió (el nombre, extensió i situació de les lesions) per una banda, i les característiques de la pacient (edat i activitat sexual) per una altra.
Hi ha diversos tipus de tractament. Bàsicament els podem dividir en dues: escisionales, que consisteixen en l'extirpació més o menys àmplia de la lesió i destructius (LASER), amb destrucció del teixit lesionat.

L'exèresi quirúrgica és la primera elecció perquè permet descartar un càncer ocult i estudiar si l'extirpació de la lesió ha estat completa. S'utilitzarà en lesions úniques que no comprometin l'anatomia de la vulva i dones de més edat amb més risc de càncer (VIN diferenciada).
En el cas contrari, és a dir, en lesions extenses que requeririen una extirpació molt àmplia de la vulva, o en dona jove on el risc de càncer és molt baix o lesions situades en zones compromeses per a la relació sexual aplicarem un LASER.

Poden combinar ambdues tècniques.
Imiquimod, tractament tòpic indicat per al tractament dels condilomes es pot utilitzar en cas de dones joves amb lesions extenses com a tractament previ a un altre per disminuir la mida de la zona a destruir o extirpar posteriorment.

Independentment del tractament realitzat en tots els casos s'ha de fer un seguiment estricte els primers anys perquè el risc de recurrència de les lesions és del 20-30% i malgrat el tractament un 3% dels casos poden progressar a un càncer.