Català  |  Castellano

Servei de Ginecologia
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Àrea Materno-Infantil

Passeig de la Vall d'Hebron, 119-129 - 08035 Barcelona
Telèfon: 93 489 30 00
info@ginecologiavhebron.com
Unitats > Gin. Oncològica i Patologia TGI > Principals processos assistencials > Càncer epitelial d'ovari
Ginecologia Oncològica i Patologia TGI
Principals processos assistencials
Càncer epitelial d'ovari

Definició i classificació

El càncer epitelial d'ovari és la quarta neoplàsia ginecològica, però al voltant del 50% de les morts per neoplàsies femenines són degudes al càncer epitelial d'ovari.
La supervivència global als 5 anys en el càncer epitelial d'ovari és del 49,7% segons el volum 26th of the FIGO Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Càncer. Les taxes de supervivència als 5 anys varien entre el 89,6% a l'estadi IA al 18,6% a l'estadi IV.
La Federació Internacional de Ginecologia i Obstetrícia (FIGO) i el Comitè de Junta Americana del Càncer (AJCC), han classificat als tumors d'ovari segons el resultat de l'estadificació quirúrgica en quatre estadis. L'estadi de la malaltia, definit com el grau d'extensió de la malaltia en el moment del diagnòstic, només pot ser establert després de l'avaluació intraoperatòria de tota la cavitat abdominal incloent totes les àrees de risc de metàstasi. Els tumors en estadi I i IIA són considerats generalment com els estadis inicials del càncer d'ovari, sense evidència de malaltia avançada. La majoria d'autors engloben l'estadi I i al subestadi IIA com tumors en la fase inicial de la malaltia. La resta d'estadis, és a dir des de l'estadi IIB l'estadi IV, s'engloben en els estadis avançats del càncer epitelial d'ovari.

ESTADI I
Estadi I del càncer d'ovari és el que es troba limitat als ovaris.

  • Estadi IA: Tumor limitat a un ovari; càpsula intacta, absència de tumor a la superfície ovàrica; absència de cèl·lules malignes en l'ascites o en els rentats peritoneals .*
  • Estadi IB: Tumor limitat a ambdós ovaris; càpsules intactes, absència de tumor a la superfície ovàrica; absència de cèl·lules malignes en l'ascites o en els rentats peritoneals .*
  • Estadi IC: Tumor limitat a un o ambdós ovaris amb una de les següents afectacions: càpsula trencada, tumor en superfície ovàrica, presència de cèl·lules malignes en l'ascites o en els rentats peritoneals.

(* La presència d'ascites no ha d'afectar l'estadificació, a menys de que les cèl·lules malignes siguin presents).

ESTADI II
Estadi II de càncer d'ovari el tumor envolta a un o ambdós ovaris amb extensió pèlvica.

  • Estadi IIA: Extensió i/o implants en l'úter i/o trompes de Falopi, absència de cèl·lules malignes en l'ascites o en els rentats peritoneals.
  • Estadi IIB: Extensió a altres teixits pèlvics; absència de cèl·lules malignes en l'ascites o en els rentats peritoneals.
  • Estadi IIC: Extensió pèlvica i/o implants (estadi IIA o IIB) amb cèl·lules malignes en ascites o rentats peritoneals.

ESTADI III
Estadi III de càncer d'ovari és aquell que envolta a un o ambdós ovaris amb metàstasis peritoneals confirmades microscòpicament fora de la pelvis i/o metàstasis ganglionars regionals. Les metàstasis de la càpsula hepàtica es classifiquen com estadi III.

  • Estadi IIIA: Metàstasi microscòpica peritoneal fora de la pelvis (no tumor macroscòpic).
  • Estadi IIIB: Metàstasi macroscòpica peritoneal fora de la pelvis d'una mida igual o menor a 2 cm.
  • Estadi IIIC: Metàstasi macroscòpica peritoneal fora de la pelvis d'una grandària major de 2 cm i/o metàstasi en els ganglis regionals.

ESTADI IV
Estadi IV de càncer d'ovari és aquell on el tumor afecta un o ambdós ovaris amb metàstasis a distància (excloses les metàstasis peritoneals). Si hi ha vessament pleural, es considerarà estadi IV si hi ha citologia positiva per a cèl·lules malignes. Metàstasi en el parènquima hepàtic és igual a estadi IV.

 

Història natural

S'han postulat diverses etiologies del càncer d'ovari. Entre elles, les dues etiologies més propugnades són la teoria de l'ovulació incessant i la teoria de les gonadotropines. Però des de l'any 2008 s'ha establert una nova teoria sobre l'origen dels tumors epitelials d'ovari a nivell tubari.

L'origen dels càncers d'ovari s'estima entre el 90-95% de les ocasions com no genètic o esporàdic i en el 5-10% restant els tumors presenten caràcters hereditaris. La majoria dels càncers familiars d'ovari es produeixen com a resultat de l'elevada penetrància de les mutacions genètiques de les cèl·lules germinals amb predisposició genètica. Les mutacions genètiques més freqüents del càncer epitelial d'ovaris es troben en els gens supressors BRCA 1 i BRCA 2.

La mortalitat del càncer d'ovari s'ha mantingut relativament constant en els últims 30 anys, i el fet de la seva baixa incidència anual (40-50 per 100.000 dones-any) per a dones d'edat superior als 50 anys, crea una barrera important per poder realitzar un eficaç diagnòstic precoç. La baixa prevalença del càncer epitelial d'ovari (40/100.000) en la població postmenopàusica i l'absència d'una lesió precursora ben establerta i l'alt cost que suposa les actuacions quirúrgiques que deriven de l'aplicació d'un cribratge poblacional per a la detecció dels estadis inicials del càncer d'ovari, limiten la pràctica d'un test de cribratge per a la població general.

En el grup de pacients amb risc genètic, el cribratge poblacional és important. S'empra la combinació de la determinació sèrica del CA 125 i la realització de l'ecografia vaginal una o dues vegades a l'any, començant a partir de els 25-35 anys, o bé dels 5 a 10 anys abans de la primera aparició familiar més jove diagnosticada en aquella família.
Els factors etiològics que han presentat un risc per desenvolupar un càncer d'ovari són l'edat, la història familiar de càncer hereto-familiar (englobats en 4 grans grups: Càncer d'ovari específic, Càncer d'ovari associat a càncer de mama, Síndrome de Lynch tipus II, Associació amb càncer endometrial), tipus histològic, infertilitat-nul·liparitat, endometriosi, hiperestrogenisme, tractaments hormonals sustutivos, tabac, obesitat i dietes riques en greixos.
Els factors que han demostrat una associació en la reducció del risc de patir un càncer d'ovari són els relacionats amb la anovulació: la paritat, la lactància i l'ús d'anticonceptius hormonals orals, la histerectomia i la lligadura tubàrica, la progesterona, la dieta riques en fibres, vitamina A i E entre altres aliments i la ooforectomia profilàctica.
El BRCA1 i BRCA 2 augmenten el risc de càncer d'ovari al llarg de la vida del portador d'aquestes mutacions, per al BRCA1 s'estima el risc en un 60% als 80 anys i per al BRCA2 en un 27% fins als 80 anys. La ooforectomia profilàctica bilateral està recomanada a pacients amb risc de patir un càncer d'ovari hereditari, ja que disminueix el risc de patir aquesta malaltia. La reducció del risc de càncer d'ovari s'ha estimat en un risc relatiu de 0,04 (IC 95%= 0,01-0,16).

La histologia més freqüent del càncer d'ovari és la d'estirp epitelial amb una taxa propera al 80%, amb predomini dels serosos-papilars. El càncer epitelial d'ovari presenta diferents subtipus histològics, fonamentalment el tipus serós, mucinós, endometriode, cèl·lula clara, mixt i indiferenciat. Els subtipus histològics del càncer epitelial d'ovari es caracteritzen per ser heterogenis, per mostrar diferents fenotips i diferents caracteritzacions moleculars.

 

Clínica

La clínica és en la gran majoria de les ocasions molt inespecífica, i això implica que la malaltia es diagnostiqui en estadis avançats, empobrint així els resultats de la supervivència a 5 anys. El 70% de les pacients són diagnosticades en estadis avançats i rarament en les seves fases inicials. La mitjana del temps que transcorre des de l'inici de la clínica fins al diagnòstic és de 12 setmanes a 4 mesos. Fins i tot en un 68% de les ocasions, les pacients consulten pels seus símptomes a un metge generalista abans que a un ginecòleg.
La clínica inespecífica es troba en el 90-95% de les pacients amb càncer epitelial d'ovari en estadis avançats i en moltes ocasions aquesta clínica suggereix o bé patologia gastrointestinal o una malaltia neoplàsica de la cavitat abdominal superior, de manera que el diagnòstic de la malaltia pateix un retard "fatal" per a la supervivència de la pacient. Hi ha un 10-15% de pacients en estadis avançats que es troben asimptomàtiques en el moment del diagnòstic, en les que l'exploració física i les proves complementàries de les revisions ginecològiques rutinàries i les troballes casuals des d'altres especialitats, detecten les masses annexials tumorals. Més del 70% de les pacients presenten més d'un símptoma, però menys d'un 25% de les pacients en estadis avançats de càncer epitelial d'ovari presenten símptomes relacionats directament amb la pelvis o l'aparell genital.
Els símptomes més freqüents són: la distensió abdominal (per massa tumoral anexial, ascites i/o afectació de epipló o nòduls peritoneals), les alteracions gastrointestinals, el dolor abdominal, les alteracions menstruals i les metrorràgies, els símptomes urinaris i l'anorèxia-pèrdua de pes-nàusees-vòmits. Altres troballes clíniques durant l'exploració física són la presència/absència de vessament pleural, nòdul umbilical, signes paraneoplàsics (hipercalcèmia, signe de Lesera-Trélat, síndrome de Trousseau, dermatomiositis, fascitis palmar) i adenopaties en territoris supraclaviculars, inguinals i axil·lars.

 

Diagnòstic

1. Clínica (veure apartat anterior)
2. Marcadors tumorals
El CA 125 ha estat validat com el marcador tumoral del càncer epitelial d'ovari, tant per al diagnòstic de la malaltia, per a la monitorització del tractament, com per al seguiment i la detecció precoç de la recidiva. L'elevació del CA 125 de >200U/ml en dones premenopàusiques (<50 anys) i de >35 U/ml en dones postmenopàusiques (=50 anys) ha de ser estudiada per descartar malaltia ovàrica.
El marcador CA 125 pot presentar nivells elevats en altres malalties diferents del càncer epitelial d'ovari:

  • Malalties malignes ginecològiques: càncer d'endometri, trompes, endocèrvix i mama.
  • Malalties malignes no ginecològiques: pàncrees, fetge, còlon, pulmó.
  • Patologia de caràcter benigne de l'ovari: embaràs, endometriosi, adenomiosis, miomes, malaltia pèlvica inflamatòria, menstruació i quísties benignes.
  • Patologies benignes abdominals: pancreatitis, hepatitis, insuficiència renal

3. Proves d'imatge (no invasives):

  • Ecografia vaginal + estudi doppler
    La mida límit per considerar que una massa anexial diagnosticada per una ecografia vaginal sigui sospitosa de malignitat és diferent segons l'edat reproductiva de la dona. Les dones menopàusiques que presenten masses quístiques o sòlid-quístiques amb formats més grans o iguals a 5 cm de diàmetre s'han de sotmetre a protocols d'estudi de massa anexial sospitosa de malignitat. En canvi, en dones fèrtils les mides de masses annexials entre 5-7 cm poden correspondre a quists funcionals. Les característiques morfològiques més importants per a l'avaluació de les masses annexials per ecografia són el teixit sòlid (no gras) vascularitzat, els septes gruixuts i les papil·les. El doppler-color permet la identificació de la localització de la vascularització de la massa anexial.
  • TAC abdominopèlvic/Ressonància magnètica abdominopèlvica/PET/TAC
    Totes les tècniques radiològiques d'imatge avançades pretenen assolir dos objectius per ajudar al clínic a obtenir un diagnòstic preoperatori el més precís possible. D'una banda, han de tipificar la massa anexial i valorar el grau d'extensió de la malaltia a la pelvis, en la cavitat abdominal superior, en el retroperitoneu i fora de la cavitat abdominal.
  • Colonoscòpia
    La pràctica de la colonoscòpia en pacients que presenten unes masses pèlviques tumorals, clínica intestinal i elevació del marcador CA 125, és necessària per descartar la possibilitat d'un càncer intestinal primari.

4. Laparoscòpia exploradora (prova invasiva).

 

Tractament

Les dues armes terapèutiques que han demostrat millorar l'estadística de la taxa de supervivència del càncer epitelial d'ovari avançat, són d'una banda l'extirpació o l'eliminació del tumor residual mitjançant cirurgia (cirurgia citoreductora màxima), i d'altra banda la quimioteràpia basada en la combinació de taxans i platins. La cirurgia recomanada és la laparotomia mitjana, però actualment també s'accepta la laparoscòpia (tractament dels estadis inicials, exploració de la resecabilitat quirúrgica i obtenció de biòpsies en els estadis avançats).

La cirurgia en el càncer epitelial d'ovari pot ser:

  • Cirurgia d'estadificació: és l'extirpació del tumor juntament amb altres teixits per conèixer la possible extensió de la malaltia oculta. Es realitzen rentats peritoneals per recollir mostra per a la citologia, o en casos d'ascites es pren mostra d'aquesta ascites. Exploració de la cavitat abdominal. Histerectomia total amb annexectomia bilateral, limfadenectomia ilíaca bilateral i per-aòrtica, omentectomía infracólica, biòpsies peritoneals aleatoriazadas o de zones sospitoses i apendicectomia (en tumors mucinosos).
  • Cirurgia conservadora de la fertilitat: és la cirurgia que intenta preservar la funció reproductora i/o hormonal de la pacient en aquells casos de tumors inicials i amb desig genèsic de la pacient.
  • Cirurgia de citoreducció primària: és el tractament estàndard per als estadis avançats de càncer d'ovari (estadis III i IV amb vessament pleural, metàstasi única supraclavicular o metàstasi cutània). El principal objectiu d'aquesta cirurgia és el d'eliminar qualsevol nòdul tumoral i qualsevol metàstasi abans d'iniciar la quimioteràpia. En aquest tipus de cirurgia de vegades és necessari realitzar més procediments quirúrgics per aconseguir la citoreducció òptima, com poden ser les pelviperitonectomías, peritonectomies diafragmàtiques, reseccions d'intestí, fetge , melsa... La citoreducció primària quirúrgica és un dels factors de pronòstic independent que més impacta en la supervivència als 5 anys en aquestes pacients que es presenten en estadis avançats de càncer d'ovari epitelial. Actualment s'accepta que la mida del tumor residual en finalitzar la cirurgia és "òptima" quan és inferior a 1cm, obtenint els millors resultats de supervivència quan s'arriba a la absència de tumor macroscòpic, anomenada també cirurgia òptima completa.
  • Cirurgia citoreductora d'interval: és la intervenció realitzada en aquelles pacients després d'uns breus cicles de quimioteràpia neoadjuvant per impossibilitat de resecar de forma inicial totes les tumoracions (habitualment de 3 a 4 cicles), amb resposta parcial i sense progressió de la malaltia, amb la intenció d'eliminar la màxima quantitat de tumor per facilitar la resposta a la consegüent quimioteràpia.
  • Cirurgia citoreductora secundària: és la cirurgia efectuada en aquelles pacients amb persistència de la malaltia en el moment de completar els cicles quimioteràpics planificats o de la cirurgia que s'efectua en les pacients que presenten una recidiva després d'un període lliure de malaltia superior als sis mesos després d'haver finalitzat el tractament primari del càncer d'ovari.
  • Cirurgia pal·liativa: és la intervenció realitzada en aquelles pacients amb signes i clínica de progressió de malaltia amb un intent de millorar els símptomes per un breu període de temps, com són les molèsties produïdes per les obstruccions gastrointestinals.

 

La quimioteràpia primària s'indica en els estadis inicials quan hi ha un risc important de recidiva (graus histològics indiferenciats, tipus histològics agressius) i en tots els estadis avançats, pautant 6 cicles de taxans-platins.