Català  |  Castellano

Servei de Ginecologia
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Àrea Materno-Infantil

Passeig de la Vall d'Hebron, 119-129 - 08035 Barcelona
Telèfon: 93 489 30 00
info@ginecologiavhebron.com
Unitats > Gin. Oncològica i Patologia TGI > Principals processos assistencials > Càncer de cèrvix
Ginecologia Oncològica i Patologia TGI
Principals processos assistencials
Càncer de cèrvix

Introducció i epidemiologia

A nivell mundial, el càncer de cèrvix uterí és el càncer genital femení més freqüent, representant el segon càncer ginecològic en freqüència a nivell mundial i el tercer que causa més mortalitat. A Espanya, el càncer genital més freqüent és el d'endometri, seguit pel càncer d'ovari i pel de cèrvix. L'edat de màxima d'incidència del càncer cervical es situa entre els 50 i 55 anys, registrant-se una incidència estimada ajustat per edat a Espanya de 8.5 casos per 100.000 dones/any.

Malgrat les campanyes de prevenció de càncer de cèrvix, només un 25% de les pacients amb càncer estan asimptomàtiques en el moment d'establir el diagnòstic. El signe més freqüent és l'hemorràgia genital en forma de coitorragia, alteracions o hemorràgia postmenopàusica. Altres símptomes com ara flux vaginal pudent, pèrdua de pes, dolor i símptomes secundaris a malaltia metastàtica són menys freqüents.

El tractament del càncer de cèrvix és complex i depèn de múltiples factors: característiques del tumor, estadi de la malaltia i estat de la pacient.

El tractament d'elecció del càncer de cèrvix inicial a partir de l'estadi IA2 consisteix en la histerectomia radical amb limfadenectomia pèlvica, amb o sense determinació del gangli sentinella. La indicació de tractament adjuvant amb radioteràpia i quimioteràpia concomitant ve determinada per la positivitat ganglionar, l'afectació dels marges quirúrgics, l'afectació Paracervical, i la permeació dels espais linfovasculars juntament amb invasió estromal profunda.

El tractament d'elecció en el càncer cervical localment avançat consisteix en la realització d'una cirurgia d'estadificació preterapèutica mitjançant limfadenectomia lumboaórtica extraperitoneal laparoscòpica i l'administració posterior de tractament concomitant de radioteràpia i quimioteràpia. Aquesta cirurgia prèvia permet avaluar la malaltia de forma inicial, té un valor pronòstic i permet acotar els camps d'irradiació.

 

Diagnòstic i estadificació

La definició de l'extensió de la malaltia es realitza de forma clínica, amb estudis diagnòstics no invasius i en casos seleccionats mitjançant estadificació quirúrgica per via laparoscòpica.

  1. Procediments diagnòstics
    • Exploració clínica:
      - Palpació de ganglis limfàtics
      - Exploració genital completa
      - Exploració sota anestèsia
    • Altres procediments:
      - Biòpsia
      - Conització
      - Histeroscòpia
      - Colposcòpia
      - Raspat endocervical
      - Cistoscòpia
      - Rectoscòpia
    • Estudis radiològics:
      - Urografia endovenosa
      - Ènema opac
      - Radiografia de tòrax
    • Estudis opcionals:
      - Tomografia
      - Ressonància magnètica
      - Ecografia vaginal
      - Gammagrafia òssia
      - Laparoscòpia
      - PET-TAC

     

    Els estadis de la malaltia es defineixen per la classificació de la Federació Internacional de Ginecologia i Obstetrícia (FIGO), recentment modificada l'any 2009:

  2. Estadis de la figo
  3.  

    ESTADI I: L'estadi I és el carcinoma estrictament limitat al cèrvix, no s'ha de tenir en compte l'extensió al cos uterí.

    ESTADI IA: Carcinomes invasius només diagnosticats per microscopi. Totes les lesions no microscòpiques encara amb invasió superficial es consideren com càncer en estadi IB. La invasió es limita a la invasió de l'estroma amb una profunditat màxima de 5 mm* i no més de 7 mm d'ample. (* La profunditat de la invasió no ha de ser major de 5 mm des de la base de l'epiteli, ja s'origini en la superfície o en les glàndules. La invasió de l'espai vascular, ja sigui venós o limfàtic, no ha d'alterar la classificació.)

    Estadi IA1: Invasió de l'estroma de no més de 3 mm de profunditat i no més de 7 mm de diàmetre.

    Estadi IA2: Invasió estroma de més de 3 mm però no de més de 5 mm de profunditat i no més de 7 mm de diàmetre.

     

    ESTADI IB: Lesions clíniques limitades al coll uterí o lesions preclíniques de major extensió que l'estadi IA.

    Estadi IB1: Lesions clíniques de no més de 4 cm de mida.

    Estadi IB2: Lesions clíniques de més de 4 cm de mida.

     

    ESTADI II: A l'estadi II el carcinoma s'estén més enllà del cèrvix uterí, però no arriba a la paret pèlvica. El carcinoma afecta la vagina, però no arriba al terç inferior.

    Estadi IIA: La part superior de la vagina es troba afectada sense arribar al terç inferior. No hi ha afectació clínica del parametri.

    Estadi IIA1: Lesió clínicament visible =4.0cm en la seva major dimensió.

    Estadi IIA2: Lesió clínicament visible >4.0cm en la seva major dimensió.

    Estadi IIB: Afectació del parametri proximal, però sense arribar a la paret pèlvica lateral.

     

    ESTADI III: L'estadi III implica que el carcinoma s'ha estès a la paret pèlvica. D'acord a l'examen rectal, no hi ha espai lliure de càncer entre el tumor i la paret pèlvica. El tumor afecta el terç inferior de la vagina. S'han d'incloure tots els casos amb hidronefrosi o amb insuficiència renal, tret de que se sàpiga que es deuen a altres causes.

    Estadi IIIA: Sense extensió a la paret pèlvica, però sí al terç inferior de la vagina.

    Estadi IIIB: Extensió a la paret pèlvica, hidronefrosi o insuficiència renal.

     

    ESTADI IV: L'estadi IV implica que el carcinoma s'ha estès més enllà de la pelvis mateixa o ha afectat clínicament la mucosa vesical o rectal.

    Estadi IVA: Propagació del tumor a òrgans adjacents a la pelvis.

    Estadi IVB: Propagació a òrgans distants.

     

    Notes sobre l'estadificació:

    - El diagnòstic de l'estadi "IA" s'ha de basar en l'estudi d'un con que ha d'incloure la lesió completament.

    - Un parametri indurat i fix a la paret pèlvica, però no nodular, ha de ser qualificat com estadi IIB.

    - Ha de ser classificat com a estadi IIIB si el parametri és nodular a la paret pèlvica o si el creixement tumoral s'estén a la mateixa paret pèlvica.

    - La presència d'edema bullosa com a tal no permet classificar un cas com estadi IVA. Els solcs i retraccions de la paret s'han d'interpretar com a signes d'afectació submucosa si resten fixos al tumor durant la mobilització d'aquest en l'exploració citoscópica. La troballa d'una citologia maligna en el rentat vesical requereix biòpsia de la paret.

    - Quan hi ha dubte amb l'estadi, és obligatori assignar-lo al més precoç. Un cop assignat i el tractament ha estat iniciat no pot ser canviat com a conseqüència de troballes posteriors.

    L'estadificació quirúrgica consisteix essencialment en el mostreig limfàtic aòrtic i pèlvic, preferiblement mitjançant abordatge extraperitoneal o transperitoneal laparoscòpic, i l'exploració directa de la cavitat abdominal per descartar carcinomatosi o extensió tumoral a la paret pèlvica. Aquesta cirurgia, realitzada en els càncers de cèrvix localment avançats, permet una avaluació preterapèutica de l'extensió de la malaltia i la seva raó de ser deriva de la inexactitud de l'estadificació clínica.

Tractament

  • Cirurgia: El tractament primari d'elecció en els estadis inicials (estadi IA2-IB1-IIA1) és la cirurgia, que consisteix en l'histerectomia radical amb o sense annexectomia bilateral i limfadenectomia pèlvica bilateral. Prèviament a la realització de la limfadenectomia pot determinar-se el gangli sentinella mitjançant anàlisi peroperatori. En casos de desig genèsic i en tumors exocervicales de mida fins a 2 centímetres pot realitzar-se una traquelectomía radical amb conservació del cos uterí i dels annexos.

    La via d'abordatge quirúrgica pot ser laparotòmica, laparoscòpica, laparoscòpica-vaginal o robòtica.
  • Radioteràpia i quimioteràpia concomitant: Té la seva aplicació en els tumors localment avançats, després de realitzar una estadificació quirúrgica per avaluar l'estat dels ganglis retroperitoneals. Es pot administrar en forma de radioteràpia externa pèlvica i/o aòrtica i/o en forma de braquiteràpia en conjunció amb quimioteràpia basada en platí.

    En alguns cas de contraindicació a la cirurgia pot realitzar-se radioteràpia amb intenció curativa.
  • Quimioteràpia: En els estadis IVB amb metàstasi a distància pot administrar-se quimioteràpia.